ЭКО и заморозка яйцеклеток давно стали медицинской рутиной, но некоторые диагнозы и состояния до сих пор становятся препятствиями для беременности. Forbes Woman рассказывает о самых передовых вспомогательных репродуктивных технологиях — как уже внедренных в практику, так и экспериментальных, — которые делают материнство доступнее
За последние 20 лет вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) превратились из инновационных разработок в медицинскую рутину. И сегодня они вполне эффективно применяются в программах лечения бесплодия. Однако не все задачи могут быть решены с помощью классических ВРТ-инструментов — ЭКО, ИКСИ (ICSI — Intracytoplasmic Sperm Injection, введение сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки), заморозки половых клеток. Актуальность не теряют проблемы, связанные с возможностью родить ребенка при высоком риске генетической патологии, при онкозаболевании или при отсутствии детородных органов у матери. Рассказываем о новых медицинских открытиях, которые призваны решить репродуктивные «задачи со звездочкой».
Telegram-канал Forbes Woman
Про женщин, которые меняют мир
Искусственная матка
Недоношенность — основная причина детской смертности до пяти лет. Статистические данные стран разнятся, но показателен анализ перинатальной базы за 20 лет (с 1989 по 2009 год), проведенный командой медицинского центра в Мемфисе (США), — согласно полученным данным, среди родившихся на 22–28-й неделе выживает всего около 30% младенцев. Именно поэтому разработка технологии, позволяющей выносить плод вне организма матери, может стать настоящим прорывом.
По этому пути идут исследователи из разных стран. Восемь лет назад голландские ученые получили грант на разработку системы, способной поддерживать жизнь плода вне тела женщины, — Perinatal Life Support. В 2021 году биологи из Университета Вейцмана (Израиль) смогли вырастить мышиные эмбрионы вне организма матери, в своего рода «механической матке». Их американские коллеги из Филадельфии сумели в течение 28 дней поддерживать жизнь глубоко недоношенного ягненка в специальном контейнере в среде, имитирующей околоплодные воды. В перспективе — испытания на людях, если будет получено одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Но есть фундаментальная проблема, которую пока ученые не решили, — воспроизведение человеческой плаценты, сложнейшего органа, без которого невозможно полноценное развитие плода.
Донорская матка
Отсутствие ключевого детородного органа может быть как врожденной, так и приобретенной особенностью женщины. Удаление матки — одна из самых распространенных операций в гинекологии, которая может проводиться, к примеру, при эндометриозе, миоме, злокачественных новообразованиях матки, а также ее пролапсе. Однако это обстоятельство не является препятствием для того, чтобы женщина стала матерью.
Сегодня в мире зарегистрировано более 100 случаев удавшейся пересадки матки от донора. О некоторых пациентках известно, что они смогли выносить и родить ребенка. Так, в 2022 году дочь появилась у итальянки Альбины (ее фамилия не называлась) с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, при котором матка либо недоразвита, либо вовсе отсутствует. А в 2025 году Грейс Дэвидсон стала первой британкой, которая смогла родить ребенка после трансплантации матки (у нее был такой же диагноз, как у Альбины). В России пока данная операция не проводилась, по крайней мере, подтвержденной информации нет.
После пересадки матки зачать можно только посредством вспомогательной репродукции. Как объясняет в беседе с Forbes Woman Дарья Федотова, хирург-трансплантолог Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, при трансплантации фаллопиевы трубы не подсоединяются, и следовательно естественное зачатие невозможно. Поэтому до операции пациентка проходит процедуру ЭКО с собственными яйцеклетками (если яичники функциональны), чтобы получить и заморозить эмбрионы. Родоразрешение в случае наступления беременности происходит исключительно путем кесарева сечения, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на пересаженный орган и швы. А после рождения запланированных детей матку обычно удаляют — это делается для того, чтобы женщина могла прекратить прием иммуносупрессивных препаратов, которые имеют свои побочные эффекты.
«Донора подбирают так же, как для пересадки почки, — по трем критериям: ABO-совместимость (соответствие групп крови), HLA-типирование (исключение иммунного конфликта), cross-match-тест (оценка риска «неприживания» трансплантата). Ключевые требования к донору — наличие успешных родов в анамнезе и стадия пременопаузы. Донором может быть как умерший, так и живой человек (часто родственница, например, мать пациентки). Если донор — мать реципиента, это считается преимуществом не только из-за генетики, но и из-за феномена «микрохимеризма» (когда клетки матери остаются в организме дочери еще с ее внутриутробного периода), который снижает риск отторжения», — рассказывает Дарья Федотова.
Но в целом, признают опрошенные Forbes Woman эксперты, современные технологии, в том числе метод суррогатного материнства, практически нивелируют необходимость выполнения трансплантации матки, чтобы не подвергать опасности реципиента выполнением операции и последующим приемом иммуносупрессивной терапии.
«Женщин без матки мало, соответственно, процент таких пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий довольно низкий, — делится директор центра поддержки репродуктивного здоровья «Репроконсалтинг» Ольга Патина. — Но важно отметить, что если они обращаются к врачу в достаточно молодом возрасте, до 30–35 лет, то, как правило, получение здоровых яйцеклеток, культивирование эмбриона и рождение ребенка с помощью суррогатного материнства проходит благополучно».
«Искусственный климакс»
Полностью (но обратимо) поставить на «стоп» производство яичниками половых клеток можно с помощью специальной гормональной терапии. Это бывает необходимо по разным показаниям. Во-первых, чтобы снизить гормональную нагрузку при опухолях молочных желез, яичников и матки: вместе с остановкой синтеза гормонов останавливаются и обменные процессы в тканях, благодаря чему в них не накапливаются продукты воздействия онкопрепаратов и яичники меньше истощаются. Кроме того, «искусственный климакс» бывает необходим в терапии эндометриоза и миомы и — как ни парадоксально — для преодоления инфертильности.
Стратегия в каждом случае индивидуальная, но общий принцип один: сначала врач временно «отключает» функцию яичников, корректирует состояние организма в случае сопутствующих заболеваний и хронических состояний, а уже потом применяет процедуру гормональной стимуляции (перезапускает активную работу яичников). Так можно получить несколько созревших яйцеклеток, подходящих для оплодотворения, создания эмбриона и его имплантации в материнский организм.
Митохондриальное донорство
Практически в каждой клетке нашего тела есть митохондрии — структуры, которые производят энергию для обеспечения жизнедеятельности. Их некорректная работа может привести к серьезным нарушениям, затрагивающим мозг, мышцы и другие жизненно важные органы, — к примеру, оптической нейропатии Лебера, синдрому Лея (нейродегенеративная патология, сопровождающаяся поражением ЦНС, легких) или синдрому Пирсона (поражение костного мозга и печени). Наследуются митохондрии от матери через специальную часть ДНК — мтДНК. Если у женщины есть митохондриальное заболевание, оно может быть передано ребенку. Но врачи научились применять заместительную терапию, чтобы «исключать» дефектную мтДНК матери из наследования. Существует два основных подхода, которые позволяют инкорпорировать «здоровые» митохондрии в организм будущего ребенка.
Классический метод — пронуклеарный перенос. Яйцеклетку женщины-реципиента оплодотворяют сперматозоидом. Параллельно яйцеклетку женщины-донора оплодотворяют сперматозоидом того же мужчины. Из каждой оплодотворенной яйцеклетки извлекают так называемые «пронуклеусы» — структуры, содержащие генетический материал отца и матери. Затем пронуклеусы из яйцеклетки реципиента перемещают в оплодотворенную яйцеклетку донора, которая уже лишена своего ядра. В результате получается эмбрион, который наследует ядерную ДНК от своих биологических родителей, но митохондриальную ДНК — от женщины-донора.
Альтернативный вариант — перенос материнского веретена деления (разрешен для применения в клинической практике в Великобритании и Австралии , экспериментальные кейсы, результатом которых стало рождение ребенка, зафиксированы в Мексике и Греции ). У женщины, планирующей беременность, берут яйцеклетку на определенной стадии ее развития, когда клеточное деление находится в самом разгаре, и аккуратно извлекают из нее так называемый «веретено-хромосомный комплекс». Вместе с ним «захватывается» и небольшая часть цитоплазмы, а значит, и митохондрий. Этот комплекс затем помещают в донорскую яйцеклетку, из которой предварительно удалили собственное ядро. Полученную «собранную» яйцеклетку оплодотворяют сперматозоидом. Затем этот клеточный комплекс развивается до стадии бластоцисты (ранняя стадия зародыша) и проходит тщательную генетическую проверку перед имплантацией эмбриона в матку.
Казалось бы — раз часть материнских митохондрий все-таки сохраняется в эмбрионе, метод небезопасен. Однако исследование, опубликованное в 2022 году в журнале PLoS Biology, подтвердило, что заместительная терапия с помощью переноса материнского веретена в целом безопасна для генетического и функционального состояния эмбриона. Тем не менее этические вопросы относительно того, насколько корректно вторгаться в геном эмбриона таким образом, сохраняются. Хотя стоит отметить, что этот метод сам по себе является попыткой решить этический конфликт — пара, для которой он был разработан, не могла воспользоваться пронуклеарным переносом, поскольку их религиозные убеждения не позволяли согласиться на уничтожение зародыша (если при пронуклеарном переносе из двух зародышей получается один, а другой фактически гибнет, то при переносе материнского веретена деления сначала «конструируют» яйцеклетку с донорскими митохондриями, а уже затем ее оплодотворяют).
Доращивание яйцеклеток in vitro
Если женщина болеет раком, то обычно программу сохранения фертильности надо начать в сжатые сроки. «При этом, если опухоль гормонозависимая (к такому типу относится рак груди, эндометрия, матки, яичников), то стимулировать овуляцию нельзя — высок риск ухудшения течения злокачественного процесса», — предупреждает Вираб Сисакян, доцент кафедры акушерства и гинекологии института медицины НГУ, онкогинеколог «Клиники профессора Пасман», к.м.н., наставник Школы Павленко. Но, успокаивает эксперт, у врачей есть инструмент, чтобы не ждать созревания яйцеклеток, а «забрать» их в естественном цикле, несформировавшимися (на стадии ооцита), и культивировать до зрелости вне тела пациентки. Метод называется IVM (In Vitro Maturation, «лабораторное созревание»). Как правило, клетки получают из малых фолликулов яичников под контролем УЗИ и с внутривенной анестезией, а затем переносят в специальную питательную среду, содержащую искусственно созданные лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны, а также факторы роста.
Кроме того, на стадии клинических исследований находится разновидность IVM, которая называется OTO-IVM (Ovarian tissue oocyte in vitro maturation, «лабораторное созревание ооцита в тканях яичника»). Согласно отчету Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, OTO-IVM может стать методом сохранения фертильности при сложных онкологических диагнозах. Технология разрабатывается для женщин, которым предстоит удаление самой ткани яичников, и ооциты возможно получить только непосредственно во время операции.
Транспозиция и обратная пересадка яичников
Для многих женщин, борющихся с онкозаболеванием репродуктивных органов, лучевая терапия становится суровым, но необходимым этапом лечения. Однако, помимо уничтожения раковых клеток, она может нанести непоправимый вред репродуктивной функции. Именно здесь на помощь приходит транспозиция яичников — хирургическая процедура «перемещения» яичников подальше от зоны облучения, из малого таза — в брюшную полость, которая в данном случае выступает для них «депо». Это своего рода «карантин» для клеток, позволяющий сохранить их жизнеспособность и впоследствии дать женщине шанс на материнство, а также минимизировать риски климактерического синдрома. И после выздоровления пациентка может вступить в программу ЭКО с собственным биоматериалом, без использования донорства.
«Однако важно обратить внимание на три важных условия, — уточняет онкогинеколог Вираб Сисакян. — В самом яичнике нет злокачественных новообразований (это показывают, в частности, КТ и МРТ-исследования), у женщины отсутствуют генные мутации BRCA1 и BRCA2 (они повышают риск развития рака яичников), а состояние здоровья пациентки позволяет провести операцию — в противном случае данные манипуляции не имеют смысла».
В научной литературе также упоминается еще один вариант, который применяется пока как экспериментальное лечение: удаление из организма и заморозка яичников с тем расчетом, что после выздоровления женщины они вернутся в организм и будут «перезапущены». Это так называемая обратная пересадка или трансплантация ткани яичников при неонкогинекологических диагнозах. Криоконсервированная ткань органа после лечения может быть разморожена и возвращена на прежнее место (ортотопическая трансплантация), чтобы продолжить свою функцию, или же пересажена в другие области, например на боковую стенку таза или брюшную стенку (гетеротопическая трансплантация). Но этот метод пока вызывает большое количество вопросов, главный из которых касается сложности в обратном «приживлении» трансплантата.
Будущее репродуктивной медицины
Несмотря на первоначальные успехи и огромный потенциал, дальнейшие исследования и долгосрочное наблюдение за пациентками крайне важны для полного понимания безопасности и эффективности революционных ВРТ, прежде чем они станут широко доступны. Так, если к методам лечения онкофертильности (доращивание яйцеклеток, транспозиция яичников) вопросов практически нет, то донорство митохондрий и трансплантация матки требуют технического усовершенствования, а вызываемые ими этические противоречия — решения, которое будет воплощено в детальном правовом регулировании и взвешенном подходе к внедрению инноваций.