25 сентября в стенах НМИЦ онкологии им Н.Н.Блохина заведующая патологоанатомическим отделом НМИЦ гематологии, доктор биологических наук Алла Михайловна Ковригина выступила с докладом «Школа Н.А. Краевского. Гематопатология — история, настоящее и перспективы».
«Академик Николай Александрович Краевский – основатель 3-х научных школ: гематопатологии, радиационной патологии, онкоморфологии. Его имя–как свет очень яркой и теперь уже далекой звезды, который объединил несколько поколений врачей-патологоанатомов, радиационных патологов, оставил след в наших судьбах» - с этого тезиса начала свое выступление Алла Михайловна.
Имя академика Н.А. Краевского объединило три крупнейших научных центра страны:
· НМИЦ гематологии Минздрава России (ранее Центральный институт переливания крови, затем ЦОЛИПК, Гематологический научный центр).
· ГНЦ «ФНБЦ им. А.И. Бурназяна» (ранее Институт биофизики Минздрава СССР).
· НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава России (ранее НИИ экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, затем Всесоюзный научный центр им. Н.Н. Блохина, РОНЦ им. Н.Н. Блохина),
В 1939 году Николай Александрович Краевский начал работу в Центральном институте переливания крови (ЦИПК, сейчас – НМИЦ гематологии), в котором заведовал морфологической лабораторией до 1951 года.
После создания ядерного оружия и сектора атомной промышленности в СССР Н. А. Краевский занялся медико-биологическими исследованиями и возглавил изучение патологии лучевой травмы и лучевой болезни, создав на базе Института биофизики Министерства здравоохранения СССР крупный отдел радиационной патологии.
Научный подход и создание школ
В Институте биофизики Николай Александрович реализовал свой авторский стиль: для глубокого изучения проблемы ее нужно разделить на несколько сущностей: один из сотрудников получал задание изучить радиационную патологию органа зрения, другой – патологию легких и т.д.. Позже эти исследования объединялись в общую картину, что привело к формулированию механизмов развития патологических процессов при воздействии ионизирующей радиации в эксперименте и у человека.
«Николай Александрович никогда не боялся начинать с «нуля». Эти резкие повороты в его профессиональной карьере стали ключевыми вехами в развитии отечественной медицины, но на протяжении всей жизни он оставался верен профессии врача-патологоанатома», - отметила Алла Михайловна.
Полученные Николаем Александровичем и его сотрудниками знания о закономерностях и механизмах патологических процессов при лучевой патологии, характеристика основных стадий и форм острой лучевой болезни (книга А.К. Гуськовой, Г.Д. Байсоголова «Лучевая болезнь человека», 1971г.). были использованы в практике и получили свое развитие при лечении пациентов в Клиническом отделе Института биофизики (Клиническая больница №6) в 1986 г. после аварии на Чернобыльской АЭС.
В Клиническом отделе Института биофизики в 1980-е годы (учеба в аспирантуре и затем работа научным сотрудником) моим первым учителем стал дмн, зав. лабораторией радиационной гематологии Груздев Глеб Петрович – человек огромного таланта, крупный теоретик в области изучения динамики восстановления кроветворения после воздействия ионизирующей радиации в эксперименте и у человека, друживший с Андреем Ивановичем Воробьевым, Александром Яковлевичем Фриденштейном, Владимиром Владимировичем Шиходыровым (ученик Н.А. Краевского и затем-зав. лабораторией радиационной патологией после перехода Краевского НА в НИИ экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР).
В 1962 году по приглашению Николая Николаевича Блохина Краевский из Института биофизики МЗ СССР перешел в НИИ экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР, где создал отдел патологической анатомии опухоли человека.
«Николай Александрович Краевский умел подбирать людей. Его соратниками и ученикаи были людьми с высокими человеческими и духовными качествами. НА Краевский пригласил из НИИ переливания крови Наталью Александровну Пробатову, где она также изучала радиационную патологию; позднее Наталья Александровна стала моим вторым учителем. Наталья Александровна Пробатова возглавила группу гематопатологии, она занималась патоморфологической диагностикой лимфом, используя передовые для того времени методы - гистохимию и электронную микроскопию, исследовала вопросы патоморфоза опухолей».
Развитие идей: от морфометрии к цифровой патологии
Традиции, заложенные Николаем Александровичем Краевским, сохранялись и приумножались его учениками, позднее отделом патологической анатомии опухолей человека НИИ Клинической онкологии Всесоюзного центра онкологии им. Н.Н. Блохина руководил академик РАМН, профессор, д.м.н. Юрий Николаевич Соловьев.
В 90-е годы отделом патологической анатомии опухолей человека руководил профессор, д.м.н. Николай Николаевич Петровичев. В это время под его руководством сотрудники отдела одними из первых начали развивать морфометрию как метод объективизации в патологической анатомии–прообраз современной цифровой патологии; при взаимодействии с кафедрой МИФИ проводились исследования по телепатологии-это были первые шаги будущих телемедицинских консультаций.
«Николай Николаевич Петровичев доверял молодым специалистам развитие таких направлений, как иммуногистохимические исследования в гематопатологии, в разделе «метастазы из первично невыявленного очага» (данное направление разрабатывал в те годы аспирант проф. Н.Н. Петровичева Савелов Никита Александрович), в разделе «опухоли мягких тканей» (Андрей Вильямович Смирнов, Ольга Александровна Анурова), - вспоминает Алла Михайловна. - Он говорил: «Идите активнее вперед, двигайтесь». Мы сами занимались демаскировкой, подбирали рецептуру буферов... Этот опыт "своими руками" оказался бесценным в дальнейшей работе, потому что позволил достаточно быстро определять ошибки в протоколах иммуногистохимического окрашивания».
Становление современной диагностики лимфом
Иммуногистохимический метод в гематопатологии в рамках отдела патологической анатомии опухолей человека не строился с «нуля». Первые отечественные моноклональные антитела (ИКО) были разработаны под руководством профессора, дмн Анатолия Юрьевича Барышникова. А.Ю. Барышникову принадлежит приоритет разработок в области иммунодиагностики лейкозов и лимфом человека, под его руководством были созданы оригинальные иммунологические диагностикумы для определения дифференцировочных и лейкозо-ассоциированных антигенов, на этой основе разрабатывались критерии диагностики иммунологических подвариантов лейкозов и лимфом. Основы практической иммунофенотипической диагностики лимфом заложили профессор, д.м.н Николай Николаевич Тупицын (ученик профессора Барышникова А.Ю.) и кмн Елена Николаевна Шолохова, которые выполняли диагностику на свежезамороженных срезах биоптатов лимфатических узлов.
До 1990-х годов в классификации лимфом царил разнобой, сравнимый с «Вавилонским столпотворением»: американская и европейская (Кильская классификация К. Леннерта) школы говорили на разных языках. Созданная международная группа по изучению лимфом (ISLG) на основе консенсуса подготовила рабочую классификационную схему.
В 1994 году в журнале Blood была опубликована первая международная рабочая классификация лимфом (REAL). Это стало поворотным моментом, доказавшим, что для диагностики нозологических форм лимфом недостаточно только морфологии и иммунологии – необходима также интеграция клинических данных и молекулярной генетики. Так началась эра клинической гематопатологии. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина начала формироваться неразрывная повседневная связь гематопатологии с онкогематологией. Лидером в области онкогематологии была в то время и остается академик, профессор, дмн. Ирина Владимировна Поддубная; в те годы начинал свой путь руководителем отделения гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина профессор, д.м.н. Евгений Александрович Османов, в настоящее время развивает традиции и руководит отделением лекарственной противоопухолевой терапии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина д.м.н., профессор Гаяне Сергеева Тумян.
В 1998 году в Мюнхене состоялась первая междисциплинарная конференция патологов, гематологов и онкологов, где обсуждалась REAL-классификация и были заложены новые принципы сотрудничества. В этой конференции по приглашению академика И.В. Поддубной мне посчастливилось участвовать.
Патологоанатомическое отделение НМИЦ гематологии как «Мост во времени»
История патологоанатомического отделения НМИЦ гематологии неразрывно связана с именем Николая Александровича Краевского, и наше отделение считает себя преемником традиций, заложенных Николаем Александровичем. Молодому поколению ординаторов, аспирантов и врачей -патологоанатомов рассказывают традициях и учителях. После перехода Николая Александровича Краевского в Институт биофизики Минздрава СССР морфологическую лабораторию в Центральном НИИ гематологии и переливания крови МЗ СССР возглавила профессор Надежда Максимовна Неменова, позднее – профессор Маргарита Петровна Хохлова, в дальнейшем патологоанатомическое отделение возглавил академик, профессор, д.м.н. Георгий Авраамович Франк, который внес большой вклад в развитие иммуногистохимического метода исследования как важного компонента патоморфологической диагностики опухолей лимфоидной, гемопоэтической тканей. Совместная книга Краевского НА, Неменовой МП, Хохловой МП по патологической анатомии и вопросам патогенеза острых лейкозов, изданная в 1965г.р., стала настольной книгой для нескольких поколений гематопатологов.
В настоящее время патологоанатомическое отделение НМИЦ гематологии Минздрава России заслуженно считается отделением экспертного уровня в области гематопатологии.
«Современный состав нашего патологоанатомического отделения формировался на протяжении более чем 10 лет. В журнале «Клиническая онкогематология» №4 2025г. будет опубликована большая статья «Итоги и анализ пятилетней работы референс-центра» на базе нашего отделения. Это была колоссальная нагрузка, хотя надо сказать , что референс-работа — это бОльшая часть нашей повседневной работы. Что такое референс-диагностика? Иногда этот термин используется неточно. Референс-диагностика — это экспертное мнение в специализированном учреждении по различным разделам онкопатологии при исследовании биопсийного/операционного материала с ранее установленным диагнозом, но не первичная диагностика», - подчеркнула Алла Михайловна.
«Настоящее» гематопатологии
Во второй части доклада Алла Михайловна рассказала о современной гематопатологии, подчеркнув неразрывную связь с молекулярной генетикой, иммунологией и клиникой.
· 2015 год: открытие клонального гемопоэза (миелоидного) – наличия в крови клонов клеток с мутациями очень низкой аллельной нагрузкой, без цитопении и признаков заболевания.
· 2021 год: появление данных о лимфоидном клональном гемопоэзе.
В качестве примера приведена знаменитая мутация в гене MYD88, характерная для макроглобулинемии Вальденстрема, она может появляться уже на уровне клонального гемопоэза. Другой пример – мутация в гене IDH2 как компонент миелоидного и лимфоидного гемопоэза одновременно: встречается не только при миелодиспластических синдромах и острых миелоидных лейкозах, но и при нодальных Т-клеточных лимфомах с иммунофенотипом фолликулярных Т-клеток-хелперов.
Отмечены ключевые различия:
· Лимфоидный клональный гемопоэз – более длительный процесс, реже встречается в популяции здоровых людей.
· Миелоидный клональный гемопоэз – ведет себя более агрессивно; при высокой аллельной нагрузке (>10%) повышает риск развития миелоидных неоплазий.
В настоящее время активно изучается роль клонального гемопоэза в развитии аутоиммунных заболеваний, иммунодефицитных состояний, болезней сердца, печени и почек, при возникновении эпителиальных опухолей (карцином) различных локализаций.
В качестве еще одного примера Алла Михайловна привела данные зарубежных коллег (Vijenthira с соавт. 2024) , которые исследовали распространенность миелоидного чипа (M-CHIP) у пациентов с ХЛЛ до и после терапии, и попытались определить его связь с общей выживаемостью. Распространённость M-CHIP среди пациентов с ХЛЛ, не получавших лечения, составила 12%, а среди пациентов, получавших лечение- 24 %. Исследователи пришли к выводу, что распространённость M-CHIP увеличивается с возрастом у пациентов, не получающих лечения, но остаётся неизменной у пациентов, получающих лечение, независимо от возраста. Это позволило авторам исследования предположить, что лечение (85% имели предшествующую химиотерапию) могло повлиять на возникновение, или рост, M-CHIP даже у более молодых пациентов. Наличие ≥2 мутаций M-CHIP было связано с общей выживаемостью, даже с учетом предшествующего лечения и возраста.
Клональный гемопоээ и лимфоидные, миелоидные неоплазии
«Если при ХЛЛ, фолликулярной лимфоме, диффузной В-крупноклеточной лимфоме (материалы международной конференции по злокачественным лимфомам в Лугано 2025г.) проведена химиотерапия, то даже у молодых пациентов может возникать и сохраняться достаточно высокая мутационная нагрузка клонального гемопоэза, что является фактором риска для развития вторичных миелоидных неоплазий. Такая теоретическая концепция формируется в настоящее время», - констатировала Алла Михайловна.
Ярким примером взаимосвязи между клональным гемопоэзом, возникновением лимфом, и дифференцировкой по различным линиям миело-лимфопоэза является группа нодальных Т-клеточных лимфом с Tfh-иммунофенотипом (с иммунофенотипом фолликулярных Т-клеток хелперов).
1. Первый «удар»: Мутации клонального гемопоэза (гены TET2, DNMT3A).
2. Второй «удар»: Мутация в гене RHOA, которая определяет формирование лимфоидной Т-клеточной популяции, а именно формирование субстрата нодальной Т-клеточной лимфомы, в том числе, ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы.
3. Третий «удар»: Дивергентная дифференцировка - возникновение в костном мозге миелоидной неоплазии, например, развитие миелодиспластического синдрома (МДС), или хронического миеломоноцитарного лейкоза.
4. Четвертый «удар»: Появление В-клеточной или плазмоклеточной пролиферации, которую мы можем диагностировать при исследовании лимфатических узлов.
«В одном лимфатическом узле патолог может увидеть В-клеточную лимфому, в другом Т-клеточную лимфому, а в третьем лимфатическом узле другой патолог диагностирует плазмоцитому, - уточняет Алла Михайловна. А на самом деле это все могут быть звенья одной цепи, эволюция различных клонов при нодальной Т-клеточной лимфоме с иммунофенотипом фолликулярных Т-клеток хелперов, происходящих из единой коммитированной клетки-предшественницы с мутациями, характерными для клонального гемопоэза».
Редкие случаи из практики
Клональная связь Т-клеточной лимфомы и МДС: У пациента с нодальной Т-клеточной лимфомой с Tfh-фенотипом (включая ангиоиммунобластную) выявлена многоступенчатая клональная эволюция.
«Биопсия лимфоузла у 50 -летнего пациента подтвердила ангиоиммунобластную Т-клеточную лимфому со всеми характерными морфологическими и иммуногистохимическими признаками, с наличием клональной реаранжировки генов цепей TCR. При исследовании трепанобиоптата костного мозга мы видим очаги лимфомного поражения и в другой костномозговой полости - выраженную дисплазию мегакариоцитарного и эритроидного ростка с соответствующими цитогенетическими поломками при стандартном цитогенетическом исследовании, FISH-исследовании. У пациента была диагностирована не только нодальная Т-клеточная лимфома с иммунофенотипом фолликулярных Т-клеток хелперов, но и миелодиспластический синдром. Пациенту была проведена терапия по поводу лимфомы и выполнена трансплантация аллогенных гемопоэтических стволовых клеток.
Перспективы и незыблемая основа диагностики
«На современном этапе стремительно возникают и входят в онкологию, онкогематологию новые мощные молекулярные методы исследования: полногеномное, полноэкзомное, таргетное секвенирование, пространственная транскриптомика, исследование профиля метилирования генов, ДНК Microarray. Однако со времен Краевского незыблемой основой диагностики лимфом остается патоморфологический метод исследования при исследовании биопсийного/операционного материала, и уже как второй этап- иммуногистохимическое исследование», - отмечает Алла Михайловна.
Дополнительными методами являются:
· Цитогенетическое исследование/FISH
· Проточная цитометрия при наличии лейкемизации лимфомы
· Молекулярно-генетические исследования
«Для лимфом не существует каких-либо специфических мутаций. И то что используется в онкологии как «агностический» подход, при котором таргетная терапия карцином различных локализаций с различным гистологическим строением может быть назначена на основе обнаруженной мутации, для ингибирования которой уже создан таргетный препарат, представляется неприемлемым подходом для лимфом. Каждая нозологическая форма лимфомы имеет уникальный морфоло-иммунофенотипический портрет, множество сигнальных путей и генетических нарушений, формирующих в свою очередь «генетический портрет». Все это определяет дифференцированную тактику терапии различных нозологий лимфом, это отражено в Российских и зарубежных клинических рекомендациях» - отмечает Алла Михайловна. В то же время на современном этапе безусловно нужны молекулярно-генетические исследования в области гематологии/онкогематологии, среди актуальных задач можно назвать следующие: изучение молекулярного патогенеза лимфом – это поиск новых мутаций пока неопределенного клинического значения, обнаружение новых таргетных мишений и разработка новых таргетных препаратов. Это прерогатива молекулярной генетики. Кроме того, данные молекулярных исследований используются для стратификации пациентов по группам риска и прогнозу. Мониторирование минимальной остаточной болезни (МОБ) при лимфомах прочно вошло в клиническую практику, исследуется, в частности, свободно циркулирующая ДНК. Но все эти методы применяются после установления диагноза на основе патоморфологического исследования с использованием иммуногистохимического метода».